瑜伽会所会员身体评估表doc瑜伽会所会员身体评估表 年 月 日 会 员 自 填 姓名 性 别 出生日期 年 月 日 电话 居住地址 练习历史 瑜伽：初学□ 练习一年以下□ 练习一年以上□ 健身：练习一年以下□ 练习一年以上□ 舞蹈：练习等级 级 ： 。 工作性质 □办公室 □销售工作 □技村研发工作 □教师 □学生 ： PG电子。 身体状况自测 1、心理状况：忧郁症□ 抑郁症□ 恐惧症□ 焦虑症□ ： 。 2、脊椎病史：颈椎□ 胸椎□ 肋骨□ 腰椎□ 颈椎增生□ 腰间盘膨出□ 腰间盘突出□ 腰肌劳损□ ： 。 3、关节病史：踝关节□ 膝关节□ 肩关节□ 肘关节□ 腕关节□ ： 。 4、脏器病史：心脏病□ 高血压□ 低血压□ 高血糖□ 低血糖□ 糖尿病□ 乳腺增生□ ： 。 会 员 身 体 静 态 评 估 部位 正 面 侧 面 背 部 足 拇指外翻□ 内八□ 外八□ 高足弓□ 扁平足□ 脚踝 足内翻□ 足外翻□ 横纹左高□ 横纹右高□ 小腿 肌内外翻□ 膝 O型腿□ X腿□ 膝内扣□ 前超伸□ 后超伸□ 膝眼正位：是□ 否□ 髋 假胯髋□ 臀线水平：是□ 否□ 骨盆 高□ 低□ 左右平移□ 前倾□ 后倾□ 回旋□ 腰线 左高□ 右高□ 肋骨 外翻□ 内扣□ 胸 高□ 低□ 驼背□ 外扩□ 肩 左高□ 右高□ 肩内扣□ 翼状肩胛：是□ 否□ 颈 左侧屈□ 右侧屈□ 富贵包□ 颈曲□ 头 头前引□ 脊柱 脊椎正位：是□ 否□ 会员动态身体评估 关节灵活性 前屈 脊柱髋状态： 良好□ 好□ 差□ 深蹲 髋膝踝状态： 良好□ 好□ 差□ 仰卧 髋内外旋状态： 良好□ 好□ 差□ 桥式 状态： 良好□ 好□ 差□ 协调及平衡 ①树式 左状态：良好□ 好□ 差□ 右状态：良好□ 好□ 差□ ②侧支撑 左状态：良好□ 好□ 差□ 右状态：良好□ 好□ 差□ 力量测试 手臂力量 女式俯卧撑 10个 良好□ 好□ 差□ 男式俯卧撑 10个 良好□ 好□ 差□ 腿部力量 箭步蹲：30秒 良好□ 好□ 差□ 核心力量： 船式：30秒 良好□ 好□ 差□ 肘板：60秒 良好□ 好□ 差□

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